O Que Fazer Quando um Procedimento é Negado pelo Plano de Saúde?

Negativas de cobertura pelos planos de saúde são mais comuns do que deveriam, mas os consumidores precisam saber que possuem direitos garantidos. Este artigo explica como agir diante dessa situação, incluindo orientações práticas para garantir o atendimento necessário.

Entenda o Tipo de Cobertura do Seu Plano

O primeiro passo é verificar se o procedimento está dentro da cobertura do plano. Existem três tipos principais:

1. Ambulatorial: Consultas, exames e tratamentos realizados sem internação.
2. Hospitalar: Procedimentos que exigem internação.
3. Obstetrícia: Cuidados voltados à gestação e ao parto.

O Que o Plano Precisa Cobrir?

Planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos e procedimentos indicados para as doenças incluídas na cobertura contratada. Eles não podem excluir tratamentos com base em justificativas genéricas.

É importante destacar que os planos não são obrigados a fornecer medicamentos de uso domiciliar, mas devem cobrir medicamentos relacionados a tratamentos hospitalares ou procedimentos autorizados.

Justificativas Comuns para Negativas

Os planos de saúde frequentemente utilizam dois argumentos para negar procedimentos:

1. Rol da ANS: Argumentam que o tratamento não está na lista de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Contudo, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que o Rol não é taxativo e deve ser considerado apenas uma referência mínima.
2. Falta de prestador credenciado: A ausência de profissionais credenciados não pode ser motivo para a negativa de atendimento.

Como Agir Diante de Uma Negativa?

Se o plano insistir na negativa, o melhor caminho é procurar um advogado especializado em direito à saúde. Esse profissional avaliará o caso e poderá acionar o Judiciário para garantir o atendimento por meio de uma decisão liminar.

Em casos de urgência, as decisões judiciais costumam ser rápidas, visando resguardar a saúde do paciente.

Quatro Orientações Essenciais

1. Não se intimide com o Rol da ANS: A legislação está do lado do consumidor.
2. Registre todos os contatos com o plano: Tenha provas documentais para embasar sua reclamação.
3. Obtenha um laudo médico detalhado: O documento deve justificar a necessidade do procedimento.
4. Busque um advogado de confiança: Ele será fundamental para proteger seus direitos.

Conclusão

O consumidor não está desamparado diante de negativas de planos de saúde. Ao conhecer seus direitos e buscar orientação profissional, é possível reverter situações injustas e garantir o atendimento necessário. Não hesite em lutar por sua saúde!